Недержание мочи у женщин.

В настоящее время на фоне обширной литературы по недержанию мочи последние системные обзоры литературы дают недостаточно информации о работах, в которых освещаются методы консервативного лечения, включая методы «поведенческого лечения с обратной связью biofeedback» [4]. Так, применение одной только физиотерапии при стрессовом недержании мочи снижает только количество дневных микций [5].

К сожалению, и сейчас не все врачи способны выбрать наиболее эффективный недеструктивный и безопасный метод лечения для конкретной больной из-за того, что приходится решать полифакторную систему со многими неизвестными величинами [6], тем более что в настоящее время сольное применение фармацевтических препаратов для лечения недержания мочи потеряло значение из-за недостаточной эффективности, побочных явлений и осложнений. Так, из 70 женщин с нестабильностью детрузора, леченных хлоридом оксибутинина, у 9 (13%) [7] выявлены побочные эффекты и у 30 — отсутствие лечебного эффекта.

При работе над настоящим обзором литературы по материалам периодической печати за последние 7 лет мы обратили внимание на то, что количество публикаций по использованию и оценке эффективности метода biofeedback прогрессивно нарастает, что свидетельствует об его актуальности. Метод стал постепенно усложняться за счет активного вовлечения в его реализацию самих пациенток, а также благодаря методам применения программ на основе современной аудиовизуальной компьютеризированной техники. Метод начинает внедряться не только в стационарные и амбулаторные учреждения, но и в квартиры больных, становясь демократичным и приобретая популярность.

Этиопатогенез

Непроизвольные сокращения детрузора сопровождаются увеличением внутрипузырного давления (15 см вод. ст. или более), ощущениями больной частых сокращений мочевого пузыря, однако последние могут быть и при давлении ниже 15 см вод. ст. [8]. Повышение абдоминального давления является одной из основных и многочисленных причин стрессового недержания мочи, консервативное лечение которого заключается в модификации поведения, упражнениях мышц тазового дна, применении различных медиаторов, включая эстрогены и агонисты альфа-адренергетиков, а также использование программ biofeedback [6].

К сожалению, до настоящего времени при планировании использования метода отсутствуют стандарты диагностики, поэтому установление диагноза клинически основано на малообъективных тестах [6].

Что касается мотиваций пациенток с просьбой применить к ним биорегулируемый метод лечения недержания мочи biofeedback, то заинтересованность женщин и их вера в этот метод являются важными факторами прогнозирования успеха. Вместе с тем эта мотивация должна быть сильно выраженной в сочетании с предрасположенностью к ее применению [9–13].

L.Romanzi и соавт. изучили 132 больных с непроизвольными сокращениями детрузора, из них 21 с нейрологической патологией, и оценили персистирующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. На основе клиники и инструментальных исследований авторы выделили 4 группы симптомов с признаками нефрологической патологии, при которых возможно применение метода biofeedback: l) увеличенная частота неотложных микций; 2) острое недержание мочи; 3) смешанное стрессовое недержание мочи и симптомы раздражения мочевого пузыря; 4) нейрогенный пузырь [8].

Условия для эффективности лечения

Для достижения адекватного результата лечения, т. е. для эффективности программы biofeedback, необходимы опыт психотерапевта или акушерки, высокое качество обслуживания и последующего наблюдения врача, который должен точно знать роль и место консервативного лечения у подобранных пациентов, особенно при умеренно выраженном стрессовом недержании мочи без значительного пролапса гениталий, острого недержания мочи, беременности или после родов. При соблюдении этих условий метод обладает высокой лечебной эффективностью [8, 12].

Перед проведением лечения у больных со стрессовым недержанием мочи, в том числе с применением программы biofeedback, рекомендуют оценить возраст, произвести не только полное клиническое обследование, но и рентгенологическое исследование по Blaivas и Olsson, изучить уродинамику, эстрогеновый статус, величины интравагинального давления, степень гиперрефлексии детрузора, выполнить уретроцистографию, оценить удельный вес передачи давления брюшной полости на уретру, степень недостаточности внутреннего сфинктера уретры, произвести УЗИ и исследование культуры мочи [14, 15]. Соблюдение этих условий предоставляет возможность создания алгоритмов прогнозирования исхода лечения. Из программ лечения следует исключить пациенток с тяжелым урогенитальным пролапсом и ожирением, неврологическими урологическими нарушениями и оперированных по поводу недержания мочи.

Тренировка мышц таза и физиотерапия

В составе программ biofeedback важную роль играют тренировки мышц таза и физиотерапия. Обучение женщин тренировке урогенитальных органов вначале использовали для профилактического лечения осложнений в послеродовом периоде. Затем ее распространили для лечения заболеваний, в некоторых случаях в комбинации с медикаментозной терапией [10]. При метанализе результатов лечения генуинного стрессового недержания мочи отмечено, что приоритет следует отдавать тренировкам мышц таза или лучше — комбинации их с biofeedback (p

У 31 из 70 женщин с нестабильностью детрузора и отсутствием реакции на применение хлорида оксибутинина [7] был применен тренаж bladder-sphincter-biofeedback (n=16) или (в контрольной группе) — упражнения для мышц таза (n=15). При сравнении первого и второго методов выявлена значительная разница в объективных данных: давление детрузора 68,75 и 0% соответственно (рincter-biofeedback представляется эффективнее, чем только упражнения для мышц тазового дна, и может быть методом выбора нехирургического лечения женщин с недержанием мочи после неудачи лечения нестабильности детрузора хлоридом оксибутинина.

Внеполостные методы тренировки мышц передней брюшной стенки увеличивают эффективность укрепления мышечного аппарата, принимающего участие в дородовом периоде, во время родов и постпартум, а также при различной урогинекологической патологии. Количество сеансов мануальной терапии варьирует, обычно не превышая 30 при первичном лечении. Однако функциональная активность мышечной системы тазового дна должна поддерживаться многочисленными сеансами в течение ряда лет [10, 12, 17].

В дискуссионной статье по поводу лечения стрессового недержания мочи вследствие дисфункций тазового дна рекомендуют применение комбинации упражнений мышц таза, biofeedback, электрическую стимуляцию и модификацию поведения пациентки под контролем психотерапевта [18]. Мануальная тренировка mm. bulbospongiosus и levator ani в составе комлекса biofeedback предназначена для улучшения сокращения мышечных волокон [10]. Дополнение ее электростимуляцией способствует тонической и фазовой активации мышечных волокон разных групп мышц.

В настоящее время упражнения мышц тазового дна используют для лечения стрессового недержания мочи легкой и средней тяжести и у женщин, которые планируют беременности [11].

При частом ночном и стрессовом недержании мочи эффективно применение в течение 4 нед интенсивной групповой физиотерапии и (или) индивидуальной biofeedback с последующими упражнениями самостоятельно по предписанной программе в течение 2 мес [5]. Эти же авторы рекомендуют применение физиотерапии и программы biofeedback ежедневно в течение 4 нед последующим домашним использованием программы упражнений дома без наблюдения.

При лечении 40 женщин со стрессовым недержанием мочи регистрировали дневную и ночную частоту микций перед проведением лечения, сразу после его окончания и еще раз — через 3 мес [5]. В группе больных, которым применяли физиотерапию (ФТ), дневное количество микций после 4 нед лечения снизилось на 22%, через 3 мес — на 19% (p<0,05), ночных микций — соответственно на 66 и 62% (р<0,001). В группе использовавших биологическую обратную связь дневная частота мочеиспусканий уменьшилась на 10 и 5% соответственно (p>0,05), ночная — на 36 и 66% (p<0,05). По субъективной оценке после 3 мес оказалось, что в ФТ-группе 28% пациенток освободились от эпизодов недержания мочи (улучшение более чем у 50%), у 4% изменения не произошли, в группе использующих биологическую обратную связь у 62% пациенток эпизоды недержания мочи прекратились и у 38% стали реже. Результаты оценки силы пальцевого сдавления, тестов с зеркалом и данных манометрии показали статистически достоверное улучшение по обоим показателям в обеих группах через 3 мес.

Комментарии

  • Onovna
    Подскажите пожалуйста, где можно заказать набор вагинальных конусов. Интересует белорусская фирма. В ближайшей аптеке, я не смогла найти. Скиньте ссылку на сайт, пожалуйста.
  • Инна
    Подскажите пожалуйста, где можно купить силиконовый пессарий кубический белорусской фирмы?
  • Настя
    После родов появилось недержание мочи из-за опущения матки. Я начала использовать кубический пессарий. Он очень хорошо помогает. Его легко устанавливать и обрабатывать перед установкой за счет гладкости покрытия
  • Валентина
    Я тренировалась после родов с помощью вагинальных конусов по совету гинеколога. Мне очень понравился эффект тренировок. От недержания избавилась и в интимных отношениях появились яркие моменты)
  • Эрика
    Очень полезная информация. У меня знакомая избавилась от недержания с помощью тренировок.