Опасные осложнения беременности: преэклампсия и эклампсия – что необходимо знать

Преэклампсия и эклампсия являются состояниями, которые могут возникнуть у беременных женщин. Преэклампсия возникает, когда у женщины впервые после 20 недель беременности возникает гипертензия в сочетании с протеинурией или ухудшением уже имеющейся гипертензии. Эклампсия — это необъяснимые судороги, которые проявляются у женщин с преэклампсией. Для диагностики используются измерение артериального давления и уровня белка в моче, а также тесты для оценки повреждения внутренних органов. В случае осложнений у матери или плода лечение обычно включает внутривенное введение сульфата магния и родоразрешение в срок или раньше.

Этиология преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия — это заболевание, которое возникает у 3-7% беременных женщин и характеризуется повышенным артериальным давлением и протеинурией (наличие белка в моче) после 20 недель беременности. Преэклампсия может прогрессировать и перейти в эклампсию — опасное состояние, которое проявляется внезапными судорогами и может привести к осложнениям как для матери, так и для ребенка.

Беременность за рулем: полезные рекомендации

Эклампсия развивается у 1 из 200 женщин, страдающих от преэклампсии, и является причиной смерти более 50 тысяч женщин в год в мире. Эклампсия может возникнуть в течение первых 4 дней после родов, но также может проявиться и после 6 недель после родов.

Если преэклампсия остается невылеченной, она может постепенно ухудшаться и приводить к эклампсии, что может иметь негативные последствия для здоровья матери и ребенка, включая смерть. Поэтому регулярное наблюдение и своевременное лечение преэклампсии — критически важно для сохранения здоровья и жизни матери и ребенка.

Причины преэклампсии и эклампсии связаны с определенными факторами риска, которые могут быть высокого или умеренного уровня

К факторам повышенного риска преэклампсии и эклампсии относятся:

1. Предыдущая беременность с преэклампсией
2. Многоплодная беременность
3. Патология почек
4. Аутоиммунные заболевания
5. Сахарный диабет 1 или 2 типа
6. Хроническая гипертензия

К умеренным факторам риска относятся:

1. Первая беременность
2. Возраст матери ≥ 35 лет
3. Индекс массы тела > 30
4. Семейный анамнез преэклампсии
5. Социально-демографические характеристики (афроамериканская раса, низкий социально-экономический статус)
6. Анамнестические факторы (например, старшие дети имели низкую массу тела при рождении или недостаточную для их гестационного возраста массу тела, неблагоприятные исходы предыдущей беременности, > 10-летний интервал между беременностями).

5 вещей, которые нужно сделать перед родами

Патофизиология преэклампсии и эклампсии

Этиология преэклампсии и эклампсии, хотя и была широко изучена, все еще остается не совсем ясной. Некоторые из возможных патогенетических факторов включают в себя недоразвитие спиральных артериол плаценты, что может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока во время беременности, генетические аномалии, иммунные нарушения, а также ишемию или инфаркт плаценты. Кроме того, некоторые исследования связывают развитие преэклампсии с липидной пероксидацией клеточных мембран, индуцированной свободными радикалами.

Преэклампсия и эклампсия могут привести к различным осложнениям как у матери, так и у плода. Возможны задержка внутриутробного роста или гибель плода. Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию у матери, с повреждением ряда органов, включая мозг, почки и печень. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста).

Ускладнення під час вагітності: як розпізнати та що робити

Женщины с преэклампсией также подвержены риску отслойки плаценты, возможно потому, что оба расстройства связаны с маточно-плацентарной недостаточностью. Система коагуляции также может быть активирована в результате эндотелиальной дисфункции, что может привести к активации тромбоцитов.

HELLP-синдром у беременных женщин с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии составляет 10-20%. Это осложнение характеризуется гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Частота развития HELLP-синдрома у женщин с преэклампсией и эклампсией значительно выше, чем у беременных в целом (1-2 случая на 1000). Большинство беременных женщин с этим синдромом также страдают от артериальной гипертензии и протеинурии, но в некоторых случаях эти симптомы отсутствуют.

Симптомы и признаки преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия может протекать без симптомов или проявляться отеками и резким увеличением веса (более 2,27 кг в неделю). Локальные отеки, такие как отек лица или рук (когда кольцо больше не помещается на палец), более характерны, чем общие отеки.

Кесарево сечение — за и против

Могут появиться кровоизлияния в коже и другие признаки нарушения свертываемости крови.

Эклампсия проявляется общими судорогами (тонико-клоническими).

Преэклампсия с тяжелыми симптомами может вызвать повреждение органов, которые могут включать:

• Сильные головные боли
• Нарушения зрения
• Путаницу в сознании
• Усиление рефлексов
• Боль в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота (что может указывать на ишемию печени или ее растяжение)
• Тошноту и/или рвоту
• Затрудненное дыхание (что указывает на отек легких, острый дистресс-синдром дыхания или сердечную дисфункцию на фоне повышенной нагрузки)
• Олигурию (уменьшение объема плазмы или острый тубулярный некроз)
• Инсульт (редко)

Диагностика преэклампсии и эклампсии

Для диагностики преэклампсии и эклампсии используются следующие критерии:

• Впервые возникшая гипертензия после 20 недель беременности (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.)
• Необъяснимая протеинурия (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3)
• Признаки повреждения конечных органов

Я еще не беременна — когда я должна беспокоиться?

Критерии АД при преэклампсии могут быть следующими:

• Систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст. (по крайней мере 2 измерения с интервалом не менее 4 часов)
• Систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. (по крайней мере 1 измерение)

Протеинурия может быть определена как потеря > 300 мг белка за 24 часа, или по соотношению белок/креатинин в моче ≥ 0,3, или результату 2+ при исследовании с тест-полоской. Если другие количественные методы недоступны, можно использовать тест-полоску. Однако, отсутствие протеинурии при определении менее точными методами (например, тест-полоской, стандартным анализом мочи) не исключает преэклампсии.

Протеинурия во время беременности может быть определена как потеря более 300 мг белка за 24 часа или по соотношению белок: креатинин ≥0,3 или результату 2+ при использовании тест-полоски. Однако, отсутствие протеинурии при использовании менее точных методов не исключает преэклампсию. Если беременные имеют гипертензию и один из следующих признаков повреждения конечных органов, то это также может указывать на преэклампсию:

Если у вас после родов появились пигментные пятна

• тромбоцитопению,
• почечную недостаточность, нарушение функции печени,
• отек легких,
• головную боль или
• зрительные симптомы.

Для проведения дифференциальной диагностики гипертензивных нарушений во время беременности следует учитывать следующие моменты:

1. Хроническая гипертензия наблюдается до беременности или продолжается более 6 недель после родов, даже если гипертензия была замечена впервые после 20 недель беременности. Может быть затруднительно различить ее с физиологическим подъемом артериального давления на ранних сроках беременности.
2. Гестационная гипертензия возникает впервые после 20 недель беременности, без протеинурии или других признаков преэклампсии, и разрешается в течение 12 недель после родов.
3. Преэклампсия на фоне хронической гипертензии диагностируется, если появляется впервые протеинурия без явной причины или протеинурия прогрессирует после 20 недель беременности у женщины с гипертензией в анамнезе, или если возникают выраженные признаки преэклампсии после 20 недель беременности у женщины с гипертонией и протеинурией в анамнезе. Женщины с хронической гипертензией подвержены высокому риску развития преэклампсии и должны находиться под пристальным наблюдением.

Многоплодная беременность

Дальнейшее обследование

Если диагностирована преэклампсия, анализы включают полный анализ крови (ОАК), определение количества тромбоцитов, анализ мочевой кислоты, печеночные пробы, анализ на концентрацию азота мочевины в крови (АМК), креатинин и, если креатинин аномален, клиренс креатина. Состояние плода оценивают с помощью нестрессового тестирования или биофизического профиля (в том числе с оценкой объема амниотической жидкости) и тестов, позволяющих оценить массу тела плода.

Тяжелые формы преэклампсии

Список признаков тяжелых форм преэклампсии:

1. Систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. при 2 измерениях с интервалом ≥ 4 часов
2. Тромбоцитопения, количество тромбоцитов < 100 000/мкл
3. Сывороточная аспартатаминотрансфераза (АСТ) или аланинаминотрансфераза (АЛТ) > 2 раз превышает норму
4. Симптомы растяжения капсулы печени (боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота)
5. Прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки >1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)
6. Отек легких
7. Дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) (нечеткое зрение, скотома, нарушения умственной деятельности, сильная головная боль, некупируемая ацетаминофеном)

Для диагностики HELLP-синдрома также могут быть выявлены следующие признаки:

Признаки беременности

1. Наличие микроангиопатии (например, шизоцитов, шлемовидных клеток) в мазках периферической крови
2. Повышенные уровни печеночных ферментов
3. Тромбоцитопения.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Для лечения преэклампсии и эклампсии проводится госпитализация, а также может использоваться гипотензивная терапия. В зависимости от гестационного возраста, состояния плода и тяжести преэклампсии может быть необходимо родоразрешение. Для предотвращения или лечения новых судорог, или профилактики повторных приступов может применяться сульфат магния.

Для улучшения состояния матери и плода при преэклампсии могут использоваться другие методы лечения. Если родоразрешение до 34 недель беременности не требуется, могут быть назначены кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. Этот метод также может быть использован на поздних сроках беременности (34-36 недель), если ранее кортикостероиды не использовались.

Большинство пациенток с преэклампсией и эклампсией нуждаются в госпитализации. Пациентки с тяжелыми проявлениями преэклампсии или эклампсии могут быть госпитализированы в отделение интенсивного акушерского наблюдения или в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР).

Одежда для беременных или что одеть в таком положении что бы быть модной?

Преэклампсия без серьезных особенностей

У пациенток, у которых преэклампсия протекает без серьезных осложнений, обычно рекомендуется госпитализация для обследования до 37 недель беременности. Если состояние матери и плода стабильное, то возможно проведение амбулаторного лечения, включающего изменение активности, контроль АД, лабораторный мониторинг, тестирование плода на стресс и посещения врача не реже, чем один раз в неделю. Если отсутствуют признаки тяжелой формы преэклампсии, то родоразрешение может быть проведено на 37 неделе беременности, например, путем индукции родов.

Мориторинг

При преэклампсии пациенток, которые госпитализированы, регулярно обследуют на наличие признаков судорог, тяжелой преэклампсии и вагинального кровотечения. Кроме того, контролируются артериальное давление, рефлексы и состояние сердца плода с помощью нестрессового теста или биофизического профиля. Уровень тромбоцитов, креатинина и печеночных ферментов в сыворотке проверяются регулярно до стабилизации состояния, а затем не менее одного раза в неделю.

Рекомендации для будущих мам и немножко о том как развивается ребенок во время беременности

Пациенты, которые не находятся в госпитале, обычно наблюдаются акушером или специалистом по материнской и фетальной медицине и проходят аналогичное обследование не реже одного раза в неделю. Если у пациента диагностирована тяжелая преэклампсия или гестационный возраст меньше 34 недель, обследование может проводиться чаще.

Окончательным методом лечения преэклампсии является родоразрешение, однако при этом необходимо учитывать риск преждевременных родов, который зависит от гестационного возраста, состояния плода, тяжести преэклампсии и эффективности других методов лечения. Как правило, в случаях с установленным диагнозом преэклампсии, родоразрешение показано немедленно после стабилизации состояния матери, включая купирование судорог и снижение артериального давления. Показания для немедленного родоразрешения могут включать такие факторы, как срок беременности, тяжесть преэклампсии, ухудшение функции почек, легких, сердца, печени или неудовлетворительные результаты мониторинга или тестирования состояния плода. Эклампсия также является показанием для немедленного родоразрешения.

Сульфат магния

Для предотвращения повторных приступов эклампсии необходимо вводить сульфат магния непосредственно после постановки диагноза. При наличии серьезных признаков преэклампсии также назначают магния сульфат для предотвращения судорог, а после родов его вводят в течение 12-24 часов. Однако, неоднозначно, нуждаются ли пациентки с преэклампсией без тяжелых признаков во введении магнезии перед родоразрешением.

Для введения магнезии сульфата используют дозу 4 г внутривенно за 20 минут, с последующей постоянной внутривенной инфузией 2 г/час. Дозу можно корректировать в зависимости от состояния пациентки или наличия почечной недостаточности. Если уровень магнезии становится аномально высоким или возникают поражения сердца, то можно назначить глюконат кальция в дозе 1 г внутривенно.

Введение магнезии внутривенно может вызывать летаргию, гипотонию и транзиторное угнетение дыхания у новорожденных, но серьезные осложнения у них встречаются редко.